急性肾损伤概念和诊断标准的变迁

　　急性肾损伤（AKI）是一种常见的临床综合征，主要表现为肾功能的快速下降及代谢废物的蓄积，其诊断有赖于血清肌酐（Scr）的升高和尿量的减少。

　　AKI概念的提出用于取代使用多年的急性肾衰竭（ARF）。AKI的发病率高，且呈逐年上升趋势，在住院患者尤其是重症患者中十分常见，重症AKI患者病死率高。

　　最近的流行病学资料表明：即使是轻微的、可逆的AKI也会造成肾脏组织的持久损伤，严重的AKI造成肾功能的不可逆下降，增加死亡的风险。

　　目前尚无治疗AKI的特效药物，严重时需进行肾脏替代治疗。AKI 患者发展成为慢性肾脏病的风险大大增加，有部分患者会直接进展到终末期肾病。

　　如果及时识别、去除因素或积极干预，许多AKI的肾功能可完全或部分恢复，并脱离透析，因此，早期诊断、早期干预是改善AKI预后的关键。

　　AKI是由多种病因导致、涉及多学科的临床常见危重病，其概念的演变经历了数百年的历史，早在1796年Morgagni提出了“少尿”的概念；1900年，古希腊医学家Galen发现了患者突然无尿的现象，称其为尿闭症（ischuria），并将其分为膀胱充盈型及膀胱型，而后者被认为是对AKI最早的认识；1917年Davies 提出了“战争性肾炎”；1941 年Bywater 和Beall 提出“挤压综合征”的概念；“ARF”的概念于1951年首次正式提出，随后被广泛应用。

　　自ARF概念提出以来一直缺乏统一的定义和诊断标准，在各种文献中粗略统计其定义方法多达30 种之多。由于ARF 的定义长期未达成共识，导致其发病率、病死率等流行病学研究结果存在巨大差异，疗效判定也无法达成共识，使不同的研究结果难以比较，一定程度上影响了ARF诊治水平的提高。成为ARF 诊治及研究的障碍。

　　此外，ARF 忽视了肾脏损害早期的病理生理变化，而研究表明，即使是轻微的Scr 改变也可能与预后不良相关。鉴于此，近年来国际肾脏病、急救和重症医学界提出用AKI 来取代ARF 的概念，并试图建立统一的AKI 诊断和分类标准。AKI 的概念及诊断标准的变化经历了以下几个阶段：

　　RIFLE 标准于2004 年正式发表（表1）。该标准对AKI 进行了定义，使临床早期诊断成为可能；RIFLE 分期诊断涵盖了肾脏急性损伤肾功能从轻微病变向终末期肾病演变的一个完整的病理过程。

　　表明AKI是对ARF 概念的扩展。 RIFIE标准是第一个受到广泛认同的AKI 定义及分期标准，多个流行病学调查及临床研究均RIFLE 标准有较好的可操作性、性和性，特别是对于危重患者，RIFLE 标准有助于早期发现和诊断AKI，分级严重程度的升高对患者的临床预后有预测价值。

　　但RIFLE 分期标准存在一定局限性，包括全球50 万AKI患者在内的多个流行病学调查及临床研究均以RIFLE 标准诊断AKI时，患者的率降低。

　　RIFLE 标准是以GFR 或Scr 变化、尿量为标准进行划分，未考虑年龄、性别、种族等因素对Scr的影响；此外，根据公式计算得到的GFR 估测值在急性、非稳定状态下对肾功能的评估价值有限，只能作为粗略的参照。

　　AKIN 标准将AKI 定义为：不超过3 个月的肾功能或结构方面异常，包括血、尿、组织学检测或影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。

　　新的AKI诊断标准：（1）48 h 内Scr 升高，其绝对值增加≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或者增加≥50%（达到基线 ml/(kg • h)，持续超过6 h。当仅根据尿量改变作为诊断与分期标准时，需排除影响尿量的一些因素如尿梗阻、脱水或血容量状态、利尿剂的使用等。

　　AKIN 标准对RIFLE标准进行了简化，仅保留前3个急性病变期，分别与RIFLE 标准的R、I 和F 等级相对应。同时对分期指标做了调整，去除了RIFLE 标准中GFR 的指标，仅以Scr 或尿量变化为依据（表2）。

　　AKI 分期诊断标准与RIFLE 分期诊断标准相比，主要有以下不同：（1）AKI新诊断标准的诊断时间窗为48 h；（2）降低了对Scr 基础值的要求，扩大了“期”的范围，强调了关注Scr绝对值的变化。Scr 绝对值增加≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）即可诊断AKI，提高了AKI诊断的灵敏度；

　　（3）删掉L 期和E期两个级别，因为这两个分期是对预后的判断，与AKI严重性无关；（4）新的标准去掉了GFR 的标准，由于目前临床GFR 数值是应用CKD-EPI、MDRD或Cockcroft-Gauh 公式计算出来的，而上述计算只有在病情平稳时才可靠，在急性状态下评价GFR是困难的，由于计算偏差可能导致错误分期，因此，AKIN的AKI 标准去除了GFR 做为分期指标。

　　AKIN的AKI诊断标准强调了AKI的诊断时间窗为48 h，并以尿量作为判断指标之一，使早期干预成为可能。但仅根据尿量标准进行诊断可能有假阳性，必须排除梗阻以及可逆性少尿。AKIN标准公布后被应用于一系列大型研究，其有效性也得到了。

　　与RIFLE 标准相比，虽然AKIN标准可以提高AKI诊断的性，但预测危重患者死亡的能力并无提高。而RIFLE 标准更稳定，更适合用于临床试验的预后研究。也有研究认为，AKIN标准并没有提高AKI 诊断的性、可靠性及预测预后的能力。

　　对于RIFLE与AKIN两种标准诊断AKI的准确性，国内外做了大量比较研究。结果显示，对于同一患者群体应用两种标准诊断AKI，均具有较高的相互漏诊率。

　　因此，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO），在RIFLE 和AKIN标准的基础上对2011年2月之前发表的相关文献进行系统回顾，综合循证医学，于2012年3月在Kidney Int Suppl上发布了最新制定的KDIGO的AKI临床指南，确立了最新的AKI定义、诊断及分期标准。

　　KDIGO指南融合了先前RIFLE标准和AKIN标准的各自优点，目的是能早期诊断AKI并且降低漏诊率。该标准仍采用Scr 和尿量作为主要指标，符合以下情况之一者即可诊断AKI：（1）48 h 内Scr 升高≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；（2）Scr 升高超过基础值的1.5 倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内；

　　（3）尿量减少 0.5 ml/(kg • h)，且时间持续6 h以上。KDIGO指南将AKI分为3期（表3），当患者的Scr 和尿量符合不同分期时，采纳最高分期。

　　KDIGO 指南标准与RIFLE 及AKIN两种标准相比，最大的改进是将肾功能受损的诊断提前，降低了早期漏诊率，利于AKI早期救治。由于尿量用于AKI 的诊断并不十分精确，一直以来其临床应用的价值有限。

　　KDIGO 指南认为应该个体化评估患者的尿量，如药物、液体平衡以及其他因素的影响，但定义中的有关尿量指标的循证医学研究凤毛麟角。无论如何，尿量的标准可以用作进一步评估的起点，即对于符合尿量标准的患者，应该注意评估其AKI风险是否增加。

　　AKI 防治有赖于早期诊断，KDIGO 指南提供了最新的AKI诊断、分期标准，对有AKI高危因素的患者进行早期诊断，确诊后根据血清肌酐或尿量的动态变化进行AKI 分期。

　　KDIGO 指南同时强调，探寻AKI 的病因十分关键。在诊断和分期基础上，需要明确AKI的病因及、易感因素。通过早期诊断、及时救治，有助于提高AKI患者的抢救成功率，降低死亡率。

　　在更好的诊断标准出台之前，以KDIGO 临床实践中的定义和诊断标准作为AKI流行病学研究的指南。

　　以上标准主要以血清肌酐及尿量变化作为诊断和分期指标，而血清肌酐并非一个指标，不能及时地反映肾功能变化，血清肌酐水平易受多种因素影响，不能真实反映肾小球滤过率的改变；尿量也易受利尿剂、尿梗阻等因素影响，二者作为诊断或分期指标，存在很多缺陷，尚不能及时、 准确地反映肾功能。

　　其次，两项指标均不能提示AKI的病因，使临床工作中很多AKI 患者的诊治被延误。早发现、早诊断、早干预，是避免AKI进展到严重阶段的关键。

　　因此，寻找新的早期、、可靠的肾脏损伤标志物是未来的发展方向。近年的研究结果表明，一些生物学标志物，如白介素-18、肾损伤因子-1、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、血清胱抑素C等对AKI的早期诊断有所帮助，逐渐受到肾脏病学界的关注。

　　其升高早于Scr、尿素氮改变或尿量变化，并能够动态监测，有望提高AKI诊断的性，但由于AKI的复杂性，临床上多种病理生理机制相互作用，单一指标诊断AKI的效能及价值存在一定的局限性。

　　综上所述，AKI概念和诊断标准近年来有较大的发展，其定义和分期标准不断被更新并趋于统一。目前主要有3 个AKI 分级标准：RIFLE 标准、AKIN 标准及最新的KDIGO 标准，这些标准的出现，促进了AKI 研究的同质性和可比性。

　　但当前AKI诊断核心仍然依赖于血清肌酐水平、尿量等不太和可靠的指标，要想更好地对AKI进行定义和分期、实现早期诊断，研发更好的肾脏损伤标志物是今后的研究方向。

　　此外，应用AKI 的分期标准，包括最新的KDIGO 标准来指导临床干预，还需要更多的随机对照实验研究结果来提供循证依据。目前，我国还缺乏大规模的AKI 流行病学数据，国外指南是否适合中国AKI 患者还需要多中心、大样本的随机对照临床研究进行验证。

　　范冰冰和王学兵